В большинстве случаев запор у детей бывает результатом функциональных нарушений, а не симптомом какого-то заболевания. Механизм развития запора в этом случае связан с расстройством моторной, всасывательной, секреторной или экскреторной активности толстой кишки, которое приводит к замедленному продвижению кишечного содержимого и задержке стула.
В чем причина?
Причинами функционального запора у детей могут быть какие-то ошибки или изменения в привычном питании, например переход на искусственное вскармливание или твердую пищу у ребенка первого года жизни, избыточное употребление животных жиров, белковой пищи и недостаток пищевых волокон в рационе детей более старшего возраста. Также распространенной причиной запоров считается нарушение режима питания и торопливое поглощение пищи. Летом запор может возникнуть в том случае, если ребенок мало пьет и теряет много жидкости в жаркую погоду.
Кроме того, на регулярность стула большое влияние оказывает психоэмоциональное состояние ребенка: задержка стула может возникать, если ребенок попадает в стрессовую или непривычную обстановку – во время поездки, при смене места жительства, в начале посещения детского сада или школы и т.д. У маленького ребенка запор может возникнуть во время приучения к горшку, особенно если родители начинают вырабатывать эту привычку слишком рано или действуют слишком активно и настойчиво.
К более редким, но тоже возможным причинам запора можно отнести перенесенные ребенком кишечные инфекции, дисбактериоз, пищевую аллергию, а также нарушения нервной регуляции работы кишечника и рефлекторную задержку стула при заболеваниях других органов.
Но чем бы ни был вызван запор, недооценивать его не стоит, т.к. при отсутствии лечения нарушение работы кишечника не только будет повторяться снова и снова, но и может перейти в более тяжелую, устойчивую к терапии форму. Поэтому так важно как можно раньше выявить задержку стула и обратиться к врачу.
Неприятные симптомы
У детей, в отличие от взрослых, при диагностике запора учитывается не только характер и частота стула, т.к. они могут сильно варьировать в зависимости от возраста и питания ребенка, но и общее самочувствие. Поэтому даже небольшое нарушение частоты и характера стула нельзя оставлять без внимания, если они вызывают заметный дискомфорт у ребенка.
Помимо непосредственной задержки стула, запор у ребенка может проявляться изменениями в количестве и консистенции самого кала (слишком плотный или скудный), а также болезненностью процесса дефекации (длительное натуживание). Хронический запор в зависимости от тяжести принято разделять на несколько стадий:
- компенсированная (запор не более 2–3 дней, корректируется диетой, сохраняются позывы на дефекацию, нет болей и вздутия живота);
- субкомпенсированная (запор 3–7 дней, корректируется слабительными, сопровождается болью и вздутием живота);
- декомпенсированная (запор более 7 дней, нет позывов на дефекацию, устраняется только сифонной клизмой, есть боли и вздутие живота).
Часто повторяющийся запор не только нарушает кишечное пищеварение и провоцирует развитие дисбактериоза, но и серьезно влияет на общее состояние организма.
Ребенок становится вялым, раздражительным, малоподвижным, теряет аппетит. Хроническая задержка стула может привести к нарушению всасывания витаминов и минеральных веществ, спровоцировать развитие воспалительного процесса (колит).
Возможности медикаментозной терапии
Как правило, лечение запоров у детей рекомендуют начинать с диетических мер и гимнастических упражнений, стимулирующих моторику. Но при повторяющихся, а тем более хронических запорах без медикаментозной терапии эту проблему решить крайне сложно.
Поэтому при обращении к врачу ребенку чаще всего назначают комплексную терапию для восстановления функций кишечника. С этой целью широко используются препараты, нормализующие микрофлору (пре- и пробиотики), которые назначаются длительными курсами, т.к. считается, что дисбиоз может быть одним из факторов риска хронического запора.
Также при всех видах запоров у детей могут использоваться желчегонные препараты, эффективность которых обусловлена способностью желчных кислот нормализовать кишечную моторику и улучшать активность ферментов поджелудочной железы, от которых тоже зависит формирование стула. В тех случаях, когда при обследовании ребенка было выявлено нарушение пищеварения, могут назначаться ферментные препараты (панкреатин). При подтвержденном спастическом запоре к терапии нередко добавляются спазмолитические препараты и т.д.
Но, конечно, базовым методом лечения запоров по-прежнему считается применение слабительных средств, которые подбираются в зависимости от возраста ребенка и особенностей его состояния. И здесь очень важно не забывать о том, что далеко не все слабительные могут использоваться у детей, особенно первых 3 лет жизни.
Особенности разных групп слабительных средств
Все слабительные препараты сегодня принято разделять по механизму действия на несколько лекарственных групп.
Слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого (семена подорожника, отруби, целлюлоза), – препараты, которые при попадании в кишечник впитывают воду и разбухают, в результате чего каловые массы становятся рыхлыми и объемными, что стимулирует моторику толстой кишки. У детей до 12 лет применяются очень редко, т.к. требуют многократного применения и могут спровоцировать бурное газообразование (кишечные колики).
Смягчающие слабительные (вазелин, растительные и минеральные масла) – смазывают и размягчают каловые массы, быстро облегчая их прохождение по кишечнику и сам процесс дефекации. При хронических запорах для частого применения не рекомендуются, т.к. могут нарушать всасывание некоторых витаминов из пищи.
Осмотические слабительные (лактулоза, сорбитол, полиэтиленгликоль) способствуют увеличению объема кишечного содержимого и размягчению каловых масс за счет того, что удерживают воду в кишечнике. У детей должны использоваться с осторожностью из-за некоторого риска нарушений электролитного баланса (при длительном приеме).
Стимулирующие слабительные (бисакодил, сенна) раздражают рецепторы кишечника и напрямую усиливают его моторику и сократительную способность. Рекомендуются только для кратковременного приема, у детей младше 4 лет не используются из-за риска кишечных спазмов и других побочных эффектов.
Кроме деления на группы по механизму действия, слабительные часто различают по точкам приложения их действия:
- действующие на уровне тонкого кишечника – слабительный эффект развивается через 45 часов;
- действующие на уровне толстой кишки – слабительный эффект наступает через 8–12 часов;
- действующие на уровне прямой кишки – обеспечивают слабительный эффект через 20–30 минут.
Какие проблемы могут быть со стулом?
Основные это учащение (или понос) и затруднение (запор). Среди детей до года от запоров страдает каждый пятый; среди детей постарше запоры отмечаются у каждого шестого.
95% всех запоров у детей являются функциональными, остальные 5% — врожденные особенности строения кишечника. У большинства малышей (из 95%) запоры связаны с внешними проблемами.
У детей первого года жизни болезнь Гиршспрунга (описал H.Hirschsprung, 1830-1916, датский врач) является наиболее серьезной (один случай на 2 — 5 тысяч новорожденных), поэтому кратко о ней. Суть болезни — не развиты нервные клетки на одном из участков кишечника, а значит этот участок функционирует неправильно (находится в состоянии сокращения) и перед ним скапливаются каловые массы. Причина — нарушение развития эмбриональной ткани. Лечение болезни Гиршспрунга только оперативное. Смысл операции заключается в удалении неработающего участка кишки.
При функциональном запоре причин может быть много
- Дефицит воды в питании ребенка. Когда малыш находится только на грудном вскармливании, допаивание ему не нужно (все необходимое есть в грудном молоке). Но если ребенок кушает адаптированную молочную смесь или начал есть прикорм, нужно обязательно предлагать жидкость. Согласно общим рекомендациям в качестве дополнительной жидкости для грудного ребенка нужно использовать только воду и давать ежедневно 100-150 мл воды.
- Дефицит пищевых волокон в питании и излишне измельченная еда. Например, ребенок кушает хлеб, разные каши, но отказывается от овощных и от фруктовых пюре и не хочет кушать пищу кусочками. В результате этого каловые массы формируются очень медленно, становятся более плотными и дефекация затрудняется — возникает запор.
- Психологические проблемы. Если родители рано и настойчиво приучают ребенка к горшку, он может начать сдерживать позывы к дефекации. Через некоторое время организм перестает посылать сигналы в головной мозг о необходимости покакать. Каловые массы скапливаются в прямой кишке, растягивают ее и высыхают,это в будущем приводит к болезненной дефекации. Если малышу хотя бы раз было больно какать, он будет сдерживаться ещё сильнее.
- У детей после 3 лет подобная ситуация может быть, когда не нравится туалет (грязный и неудобный туалет, ребенок не чувствует себя уединенным, резкий запах и другое) или ребенок терпит до прихода домой. А дома он может забыть, что нужно покакать. Несколько дней в таком режиме и нужно лечить запор.
- Пищевая аллергия. Чаще это аллергия к белкам коровьего молока и реакция на другие продукты. Редко запор является единственным симптомом пищевой аллергии, он может сопровождаться болью в животе и/или сыпью на коже. Может быть и лактазная недостаточность с пищевой аллергией. При лактазной недостаточности малышу не хватает ферментов переварить молоко, что может сопровождаться разжижением стула, но у 10% детей может проявляться запорами.
- Другие причины запора: инфекции, нарушения обмена веществ, дефицит физической активности, проблемы с пищеварением, прием препаратов железа и многое другое.
Что делать при запоре?
Рекомендуется при появлении симптомов запора обратиться к врачу, так как самостоятельно определить причину бывает трудно. При необходимости врач может назначить обследования для уточнения диагноза и назначения лечения.
До посещения врача каждому родителю рекомендуется:
- Проконтролировать питьевой режим ребенка (именно водный). Заменить все сладкие чаи и напитки на обычную питьевую воду. Если малыш отказывается ее пить, можно давать по 1-2 ложечки воды каждые 30-60 минут (за сутки получается почти норма).
- Проанализировать питание ребенка: увеличить количество продуктов, обладающих послабляющими свойствами.
- Использовать слабительные средства для восстановления регулярного стула и исключить развитие болезненных дефекаций.
Какое слабительное средство лучше выбрать?
На сегодня существует большой выбор: свечи, сиропы, обычные клизмы, микроклизмы. Но из слабительных средств, доступных без рецепта врача с раннего возраста, разрешены два лекарственных препарата: сироп лактулозы и свечи с глицерином. Другие методы лечения может назначать только врач.
-
Свечи с глицерином. Глицерин эффективно устраняет запоры, гипоаллергенный и практически не имеет побочных действий. Существуют свечи для взрослых и детская форма — Глицелакс детский с 3 месяцев 1 свеча в день.
Свечи с облепиховым маслом предпочтительнее применять, если причиной запора является трещины в области ануса и геморрой.
Проблемы со стулом очень часто связаны с нашим образом жизни и питанием, а у детей — с контролем родителей за их питанием.
Слабительное средство для ребенка — сироп лактулозы и свечи с глицерином, которыми можно воспользоваться дома, а после проконсультироваться с педиатром или гастроэнтерологом.
- Как понять, что запор у ребёнка стал хроническим?
- Факторы, влияющие на возникновение запора у ребёнка
- Лечение хронических запоров у детей
Изменения в работе кишечника ребёнка тесно связаны с ростом пищеварительной системы и всего организма в целом. Наиболее быстрые изменения происходят в первые полгода жизни. Кишечник начинает работать правильно, малыш учится ходить в туалет, управлять мышцами и тужиться для успешного освобождения кишечника.
Следующий важный этап – введение прикорма. Меняется состав пищи, а соответственно, и работа кишечника. Постепенно вводятся новые продукты и, наконец, на втором году жизни у ребёнка происходит переход на обычную пищу. С изменением рациона приходит смена частоты и консистенции стула 1 .
Ребёнок старше года учится не только опорожнять кишечник, но и контролировать этот процесс, приучаясь к горшку. В младшем и подростковом возрасте пищеварительная система и кишечник также растут, но уже более плавно.
На любом из этих этапов у детей может произойти сбой и выразиться в симптомах хронического запора.
Исследования, проведенные в пяти федеральных округах РФ, показали, что фактически каждый второй ребёнок (52%) в течение первых четырёх лет жизни страдает от запора, причём с одинаковой частотой как мальчики, так и девочки 1 . Поэтому так важно вовремя распознать проблему и принять меры для нормализации работы кишечника ребёнка.
Как понять, что запор у ребёнка стал хроническим?
У детей первых месяцев жизни нет чётко обозначенной нормы частоты стула. Считается, что частота стула у ребёнка должна быть не реже 3 раз в неделю 1 .
Но не всё так просто. Если частота стула в пределах нормы, нельзя забывать и о других симптомах. Комковатый, твёрдый скудный стул, чувство неполного очищения кишечника, длительные натуживания без результата и боль во время похода в туалет могут свидетельствовать о наличии запора.
Под термином «хронический запор» чаще всего понимают частое или стойкое нарушение работы кишечника, повторяющееся более 2 месяцев у детей старше 4-х лет и более месяца у детей младше 4-х лет 2 .
Факторы, влияющие на возникновение запора у ребёнка
Привести к возникновению запора у детей и его последующему переходу в хроническую форму могут следующие причины 1,3 :
- Неправильный режим питания кормящей матери, если малыш на грудном вскармливании.
- Быстрый перевод с одной адаптированной молочной смеси на другую (менее чем за 3 дня).
- Ранний перевод младенца с грудного молока на адаптированные молочные смеси.
- Подстраивание кишечника под новые продукты и введение прикорма.
- Недостаточный питьевой режим ребёнка при искусственном вскармливании и при введении продуктов прикорма независимо от вскармливания.
- Недокорм.
- Длительное и беспорядочное применение микроклизм, механических средств для стимуляции.
- Неправильный и несвоевременный процесс приучения ребёнка к горшку.
- Повышенная стеснительность, чувство ложного стыда, подавление позывов в туалет.
Со временем эти факторы и причины становятся идентичными факторам и причинам возникновения запора у взрослых.
Лечение хронических запоров у детей
При лечении хронического запора у ребёнка необходим комплексный подход. Действовать нужно в нескольких направлениях одновременно 1,6 :
- Во-первых, необходимо сбалансировать рацион питания, увеличить количество потребляемой клетчатки и жидкости (подробнее про питание при запоре читайте в статье «Питание детей, склонных к запорам»).
- Во-вторых, увеличить физическую активность ребёнка с помощью зарядки или лечебной физкультуры. Кстати, выполнять лечебную гимнастику можно вместе с ребенком, чтобы сформировать полезную привычку у всей семьи (подробнее ознакомиться с данной темой можно в статье «Гимнастика для детей»). Также для профилактики запоров рекомендуется делать массаж животика (подробнее в статье «Массаж для профилактики запоров»).
- В-третьих, нормализовать микрофлору кишечника ребёнка, так как дисбактериоз может часто выступать причиной запора и восстановление здорового баланса может быть как никогда актуально.
- В-четвертых, нормализация работы нервной системы, если ребёнок столкнулся со значительным стрессом (например, пошел в детский сад и т.д.), так как психологическое состояние оказывает значительное влияние на нормальное функционирование кишечника (подробнее можно почитать в статье «Как помочь ребёнку решить проблему запора, вызванного социальными или психологическими причинами»).
- В-пятых, иногда вышеперечисленных мер бывает недостаточно и необходимо прибегнуть к использованию слабительных препаратов. Особенной популярностью среди мам пользуются микроклизмы ввиду быстроты действия. Однако здесь следует быть очень внимательными, так как микроклизмы работают только в прямой кишке и выступают в качестве «скоропомощного» средства для коррекции острых ситуаций, которое не рекомендуется принимать длительно 5,6 . Поэтому для лечения запора рекомендуется принимать осмотические слабительные 6 (подробнее ознакомиться с материалом можно в статье «В чем опасность частого применения микроклизм для детей?»).
Одним из главных условий успешного лечения хронического запора у детей является достижение нужной консистенции стула и регулярного, желательно ежедневного очищения кишечника. Для этого необходимо сформировать у ребёнка привычку ходить в туалет в одно и тоже время. Оптимальным временем будут утренние часы 7 . Облегчить процесс формирования привычки поможет восстановление и чёткое соблюдение режима дня. Утром, сразу после пробуждения, ребёнок должен выпить стакан воды комнатной температуры, примерно через полчаса – позавтракать.
Правильное питание, достаточное количество жидкости, уменьшение воздействия стрессов, введение физических упражнений (массаж и гимнастика при запоре) 8 могут выступать и как профилактика, и как лечение одновременно.
Однако, когда для решения проблемы всё же необходимо прибегнуть к использованию слабительных препаратов, следует очень внимательно и тщательно подойти к процессу выбора. Оптимальным для ребёнка может быть слабительное средство Дюфалак ® . Препарат обладает двойным действием: работая на всем протяжении толстого кишечника, он способствует его мягкому и комфортному очищению, оказывая послабляющий эффект. А за счет своего пребиотического действия, Дюфалак ® нормализует баланс микрофлоры кишечника, восстанавливая регулярный стул 4 .
Дюфалак ® имеет благоприятный профиль безопасности. Разрешён к приёму детям с рождения, а также беременным и кормящим женщинам. Препарат можно принимать так длительно, как это необходимо 4,9 , что особенно важно, если проблема у ребёнка приобрела хронический характер.
Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к врачу.
3 шага для лечения запоров у детей.
У детей основные причины запоров связаны не с анатомическими аномалиями или органическими повреждениями. Чаще всего эти причины связаны с поведением или питанием ребёнка.
Норма
Как определить, что у вашего ребёнка запор? Частота опорожнения кишечника сильно меняется, она уменьшается с возрастом: маленькие дети ходят на горшок несколько раз в день, но к школьному возрасту частота стула приближается к частоте взрослого человека. Тем не менее у 90% детей кишечник опорожняется хотя бы раз в день. И даже если у ребёнка стул бывает не каждый день — совершенно не обязательно бить тревогу. Однако, стоит обращать внимание на малыша и знать, что не считается нормальным такие симптомы:
Боль при дефекации;
Боли в животе;
Кровь в стуле;
Чувство неполного опорожнения кишечника;
Твёрдый стул;
Напряжение;
Недержание кала;
Потеря веса;
Рвота;
Проблемы с ростом и развитием.
Не нужно дожидаться присутствия всех симптомов прежде чем надумаете показать дитя врачу.
Причины
Органические расстройства, вызывающие запоры встречаются редко, они включают в себя:
Болезнь Гиршпрунга;
Кистозный фиброз;
Болезни обмена веществ;
Щитовидная болезнь;
Спинальные аномалии мозга;
Пороки заднего прохода или прямой кишки;
Диабет;
Целиакия болезнь;
Отравление свинцом;
Побочные эффекты лекарств (антидепрессанты, препараты СДВГ, антациды, наркотические средства).
Нарушение в питании — наиболее распространенная причина беды. Очень часто дети страдают запорами из-за отсутствия в пище клетчатки и избытка продуктов с высоким содержанием простых сахаров — «фастфуд». Большинство детей не съедает достаточного количества овощей и фруктов, необходимых для получения нужного количества клетчатки.
Дети могут задерживать стул если испражнение становится болезненным. Как вариант, дети удерживают стул, чтобы не прерывать свои занятия.
Когда дети задерживают стул вода реабсорбируется из кала в стенки толстой кишки, что вызывает застой и делает дефекацию ещё более болезненной. Иногда, вопреки усилиям, «проскакивают» небольшие кусочки кала и вызывают «недержание кала» или энкопрез.
Как лечить запор у детей
К сожалению, если запор становится хроническим, его лечение требует много времени. Не существует «волшебной пилюли», зато требуется время, терпение и усилия чтобы оставить запор в прошлом. Однако это вполне достижимо.
Лечение состоит из трёх этапов: очистка кишечника, смягчение будущего стула и изменение поведения.
Шаг 1: Очистка
Вопрос стоит просто — что сделать прямо сейчас? Вот что делают врачи:
Дают слабительное «полиэтиленгликоль»: это безвкусный и почти без запаха порошок, его можно смешивать с питьём и он хорошо переносится. Принимают один-два раза в день до достижения эффекта.
В качестве слабительного прописывают минеральное масло: в расчёте от 15 до 30 мл на год возраста в день. Дети его не любят из-за противного вкуса.
В качестве крайней меры используют клизмы. Прежде чем их применять надо посоветоваться с врачом.
Шаг 2: Изменение питания
Ребёнок покакал. Что делать дальше? Если он будет питаться так же, как раньше или будет по прежнему удерживать стул проблема будет повторяться. Вот некоторые рекомендации относительно того что можно есть и что лучше есть не следует:
Пищевые волокна : съедать 5 порций фруктов и / или овощей в день.
Фрукты / овощи с более высокими источниками волокна: выбирать абрикосы, чернослив, сливы, изюм, горох, фасоль, брокколи.
Избегайте бананов : у некоторых они могут вызывать запор.
Продукция из 100% цельной пшеницы: хлеб, макаронные изделия, лепешки и т.д.
Богатые пищевыми волокнами зерновые.
Используйте коричневый рис вместо белого риса.
Нерассасывающиеся углеводы (они удерживают воду в ЖКТ и смягчают стул): чернослив, груши, яблочный сок.
Пейте больше воды.
Увеличьте физическую активность: это увеличивает активность толстой кишки.
Не стоит:
Белые углеводы и простые сахара (конфеты, белый хлеб, газированные напитки и т.д.).
Быстрое питание: не чаще одного раза в неделю.
Шаг 3: Изменение поведения
Теперь, когда запор у ребёнка прекратился и вы изменили его питание остался ещё один важный шаг. Нужно изменить поведение ребёнка. И это может оказаться самым непростым.
Вот некоторые рекомендации:
сделайте большой плакат и повесьте так, чтобы он был виден ребёнку (не гостям!),
придумайте систему вознаграждения. Например: за каждое каканье — звезда. За определённое количество звёзд ребёнок может выбрать новую игрушку. Или что-то подобное.
У него появится стимул посидеть 10 минут на унитазе после еды или после ванны. Ели не получилось — всё равно поощрите.
Не ждите быстрых результатов, избегайте негатива, не расстраивайтесь из-за возможных рецидивов. После достижения успеха слабительное (если ребёнок его принимал) прекращайте давать не резко, а постепенно.
Если есть подозрения, что запор имеет органические причины или если описанные методы не приносят успеха обязательно обращайтесь к гастроэнтерологу.
В норме в зависимости от возраста ребенка периоды между самостоятельными актами дефекации могут варьировать.
Возрастные нормы
Новорожденный младенец, находящийся на естественном вскармливании, может опорожнять кишечник столько раз, сколько раз его кормят. Если у ребенка первых 3 месяцев жизни стул 1-2 раза в сутки и реже, необходимо проконсультироваться с врачом. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, до года запором считается отсутствие самостоятельного стула в течение суток.
Частой причиной запоров у грудных детей на естественном вскармливании являются нарушения вскармливания и усвоения питательных веществ. При количественном недокорме или хорошем всасывании грудного молока матери объем каловых масс у ребенка не достаточен, чтобы возбудить позыв к дефекации. В таких случаях не относят к истинным запорам задержку стула на 2–3 дня. К возникновению запоров у детей в грудном возрасте, находящихся на грудном вскармливании и прикорме, способствует недостаток продуктов, содержащих растительную клетчатку. Избыток жира в пище при этом усугубляет запоры, способствуя образованию в кишечнике мыл и тем самым еще большему затвердению кала.
Помимо снижения частоты актов дефекации при запорах у детей может наблюдаться снижение аппетита, боли в животе. При хроническом запоре увеличивается объем стула.
Причины и виды
Запор у ребенка может быть одним из проявлений заболеваний, не связанных непосредственно с патологией желудочно-кишечного тракта (таких как рахит, гипотиреоз). Однако в подавляющем большинстве случаев запор обусловлен проблемами с самим кишечником.
В процессе пищеварения стенки кишечника волнообразно сокращаются, проталкивая содержимое к выходному отверстию, — это явление называют перистальтикой или моторикой кишечника. Возможны два основных варианта нарушения моторики кишечника:
- Если стул ребенка очень редкий, сопровождается вздутием живота, при опорожнении кишечника объем каловых масс большой (как у взрослого) — можно предположить, что у него так называемый атонический запор. Атоническими называются запоры, связанные с недостаточной сократительной активностью кишечника. При этом у ребенка может долго отсутствовать позыв на дефекацию. Принудительные меры (длительное высаживание на горшок) обычно лишь усугубляют ситуацию и закрепляют негативное отношение ребенка к происходящему.
- Плотный стул, состоящий из твердых гладких катышков (так называемый «овечий кал»), боли в животе, а порой и боли при дефекации свидетельствуют, как правило, о спастическом запоре. Спастические запоры у детей возникают вследствие спазмов (повышенной сократительной активности) кишечника.
В некоторых случаях стул выделяется в виде ленты или тонкой струйкой. В подобной ситуации ребенка следует проконсультировать у хирурга для исключения органической патологии прямой кишки (сужения, новообразования).
Лечение запоров у детей
Следует ли ставить клизму при запоре? Часто прибегать к клизмам не стоит, так как при этом угнетаются естественные позывы на дефекацию и нарушается нормальное формирование рефлекса. Однако эпизодически при запорах у детей можно пользоваться и этим средством, соблюдая все необходимые рекомендации.
Объем клизмы при запорах у новорожденного ребенка до 1 месяца составляет 30 мл, для ребенка 1-3 месяцев — 30-40 мл (самая маленькая клизма, наполненная не до конца), для ребенка 3-6 месяцев — 90 мл, 6-12 месяцев — 120-180 мл. Важно запомнить, что вода в клизме должна быть не теплой, а комнатной температуры (22-24 о С) (В теплой воде быстро растворяются и впоследствии легко всасываются в кровоток накопившиеся в кишечнике токсические вещества). Если вам кажется, что не произошло полного очищения кишечника, не торопитесь: обычно после первой порции, спровоцированной клизмой, бывает самостоятельный стул. Клизмы больших объемов должен проводить врач, так как при этом могут возникнуть серьезные осложнения.
При любых запорах у детей важно, чтобы ребенок получал достаточно жидкости. При атонических запорах хорошо помогает массаж передней брюшной стенки по часовой стрелке, выкладывание на живот, слабое тактильное раздражение ануса. При спастическом запоре возможно использование детских свечей с глицерином. Вводить какие-либо посторонние вещества (мыло, детское масло и т.п.) в прямую кишку не следует.
Лечение запоров у детей, особенно хронических, невозможно без соблюдения режима. Желательно приучить ребенка к опорожнению кишечника в одно и то же время каждый день. Для стимуляции дефекации можно дать ребенку попить холодной воды, фруктовый (например, яблочный) сок в возрастной дозе. Эти мероприятия необходимо проводить ежедневно в одно и тоже время.
Никакого самолечения
Без назначения врача применять лекарственные слабительные средства не рекомендуется: они могут привести к повышенному газообразованию и вызвать неприятные ощущения у ребенка.
Запор – это нарушение функции опорожнения кишечника. Его частые признаки:
- нерегулярный, редкий стул
- затруднение акта дефекации
- систематически недостаточное опорожнение кишечника
- изменении формы и характера стула
Получается, что важно не только, и не столько, отсутствие стула в течение определенного времени, но и ощущения самого человека (чувство неполного опорожнения, дискомфорта), а также характер каловых масс.
Каковы причины запора у детей?
Их великое множество:
- характер питания
- питьевой режим
- образ жизни
- вредные факторы окружающей среды
- психологические и поведенческие моменты
- наследственная предрасположенность
- заболевания организма и кишечника
Чаще всего причина не одна, а их несколько. Какой из факторов является ведущим, надо разбираться в каждом конкретном случае.
Особенности стула у детей до года
Есть среднестатистические данные о частоте стула у детей до года (табл. 1).
Табл. 1. Частота стула у детей раннего возраста
Число дефекаций в неделю
Число дефекаций в сутки (среднее)
6 – 12 месяцев
4 года и старше
Однако, всё не так однозначно.
Грудное молоко – это уникальнейший продукт природы, максимально щадящий пищеварительную систему ребенка. Оно содержит в себе пищевые вещества и ферменты для их усвоения. То есть малы шу нужно затрачивать минимум собственных ресурсов для его усвоения. Таким образом, материнское молоко способно усваиваться полностью, и стул у ребенка в таком случае, может отсутствовать до 5, а иногда и до 7дней. Важно! Если это не вызывает ни нарушения поведения младенца, ни уплотнения стула с тяжелым процессом опорожнения, то нет и причин для беспокойства. Если же есть беспокойство, нарушение поведения и уплотнение стула с болезненным опорожнением, то это уже картина запора и ребенку необходима помощь.
В то же время, на грудном вскармливании запором можно считать даже ежедневный стул, но с затруднённым актом дефекации, когда ребенку приходится сильно натуживаться, беспокоиться и даже плакать во время этого процесса. И в таком случае лучше обратиться к специалисту.
Если малыш на смешанном или искусственном вскармливании, или начал получать прикорм, дефекация должна быть регулярной и желательно ежедневной.
О характере стула новорожденного
Для оценки этого параметра есть Амстердамская шкала оценки стула (шкала Беккали) и Бристольская шкала форм кала. По ним можно оценить характер стула и даже скорость пассажа пищевого комка по желудочно-кишечному тракту.
Так, плотный характер стула, состоящий из отдельных кусочков и широкий по диаметру говорит о затянувшемся времени прохождения пищи по желудочно-кишечному тракту и свидетельствует о наличии запора.
На что обратить внимание
- позднее выделение мекония (более чем через 48 ч после рождения у доношенного новорожденного)
- раннее начало запора (в первые 28 дней жизни)
- семейный анамнез в отношении болезни Гиршпрунга
Сигналы тревоги
- отсутствие самостоятельного стула длительное время
- кровь в стуле при отсутствии анальных трещин
- выраженное вздутие живота
- отсутствие прибавки в весе
- задержка психомоторного развития
- боязнь горшка
- принятие позы удержания стула
- сильный страх во время осмотра ануса
- рвота
- повышение температуры
Можно ли не лечить запор у новорожденного?
Игнорирование поведения малыша и сигналов его организма может приводить к печальным последствиям:
- сохранение проблемы на всю жизнь
- развитие хронического воспалительного процесса в кишечнике
- появление травм и выпадения прямой кишки
- недержание кала (энкопрез)
Как помочь ребенку?
В грудном молоке есть олигосахариды (более 130 видов), способствующие формированию регулярного стула. Питание самой мамы также влияет на стул малыша. Крепкий чай, черника, крахмалсодержащие продукты замедляют моторную функцию кишки. Их лучше исключить.
Детские смеси от запора
Примером смеси, которая способствует регулярному мягкому стулу является Nuutrilak Premium КОМФОРТ.
Так же в детские молочные смеси также добавляют олигосахариды . А ещё для этого используют камедь. Это натуральный источник полисахаридов (пищевых волокон), которые регулируют моторику кишечника. К тому же она благотворно влияет на микробиоту толстой кишки и ее разнообразие. Всё это способствует регулярному мягкому стулу у ребенка. Примером такой смеси может быть Nutrilak Premium Антирефлюксны й.
В блюдах прикорма предпочтение стоит отдать овощам и овощным пюре. В меню ребенка должны присутствовать пищевые волокна и растительная клетчатка.
Фрукты и пюре из них не являются основными блюдами. Их можно использовать в качестве десерта или добавки в кашу.
Это важно!
Причиной запора может быть аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ).
При диагностике этой причины нарушения стула — на период от 2 до 4 недель рекомендуется исключить из рациона молочные и кисломолочные продукты в любом виде.
У детей до года на искусственном вскармливании в этом случае обычную смесь заменить на специализированную, например, Nutrilak Premium Гипоаллергенный, в которой не только изменен белок (расщеплен, чтобы не быть аллергеном), но также есть олигосахариды и пробиотики (бифидобактерии В. Lactis (BB-12) тм и лактобактерии L. rhamnosus (LGG)®).
А если все-таки причиной запора является аллергия к белкам коровьего молока, то таким детям рекомендован переход на специализированную смесь с ещё более расщепленным белком, таким как в смеси Nutrilak Пептиди СЦТ.
Во-вторых, отрегулировать питьевой режим.
Вода – источник жизни. Важно вырабатывать навык питья воды с раннего возраста вне зависимости от вида вскармливания. Особенно важно допаивать , если ребенок получает смеси. Суточный объем воды для этого обычно соответствует объему одного разового кормления . Предлагайте малышу воду в промежутках между кормлениями.
В-третьих, выработать поведение (ритуал) на опорожнение кишечника (поведенческая терапия).
Из всех пунктов этот наиболее сложный, так как требует самоорганизации родителей. Прежде чем приступать к работе с поведением ребенка нужно самим понять, чего мы хотим добиться и какие пути есть для этого. Проще обратиться за помощью к специалисту и получить из первых рук четкие инструкции к вашим действиям. Литература и прочие источники, к сожалению, не смогут быть столь исчерпывающими и подходящими именно к вашей ситуации.
Запоры у детей: каким должно быть питание для решения проблемы
Целью диеты при запорах у детей является размягчение стула и усиление перистальтики кишечника, что в совокупности облегчает дефекацию и способствует ее регуляции.
Эффективным средством лечения запоров являются пшеничные отруби. Они адсорбируют токсины и шлаки и усиливают перистальтику кишечника. Однако их суточное количество должно быть строго ограничено. Детям до 1 года рекомендовано 5 г отрубей в сутки, от 1 до 3 лет – до 10 г в сутки, старше 3 лет – до 20 г.
О напитках
Первая рекомендация при запорах – расширение питьевого режима. Зачастую проблемы со стулом могут возникать в результате нехватки жидкости или обезвоживания, особенно часто такая ситуация наблюдается в летнее время.
Именно поэтому в перерывах между приемами пищи ребенок в обязательном порядке должен пить воду – по собственному желанию или по настоянию родителей. Потребность в воде у малыша до 1 года составляет 120 мл/кг в сутки, в 2 года – 115 мл/кг, в 3 года – 110 мл/кг. Но это, разумеется, условные цифры. Реальный объем потребляемой жидкости зависит от температуры окружающего воздуха и температуры тела малыша, активности ребенка и рациона питания.
«Да» чистой воде
Лучшей жидкостью для детей является чистая питьевая вода без газа – она прекрасно утоляет жажду и помогает справиться с запорами. Также можно предлагать ребенку несладкие компоты и морсы, слабые чаи и неконцентрированные соки.
«Нет» воде газированной
Газированная вода не помогает справиться с запором, к тому же раздражает слизистую желудка и может стать причиной вздутия живота. В связи с этим следует в значительной мере ограничить употребление лимонада.
Не рекомендуется запивать еду холодными напитками. Это способствует ускорению эвакуации пищи из желудка в кишечник, увеличению объема каловых масс и усилению запора.
Ягоды, овощи и фрукты
Конечно, самыми первыми помощниками в борьбе с запорами являются ягоды, овощи и фрукты. Это объясняется большим количеством клетчатки в их составе, которая усиливает перистальтику кишечника и способствует дефекации. К тому же растительные продукты насыщают детский организм витаминами, микроэлементами и другими полезными для здоровья веществами.
Деткам, страдающим запорами, рекомендуется составить пищевой рацион (ссылка на статью Рацион ребенка: питание с 1 года до 3 лет) так, чтобы ежедневно 50% в нем составляли овощи и фрукты. Растительная пища должна быть представлена в различных видах: в сыром, в виде салатов, супов, гарнира к мясу и т. д.
Овощи: что выбрать, как готовить
Овощи можно готовить на пару, отваривать, запекать или тушить. Помните, жареное – под запретом! Среди овощей упор рекомендуется сделать на кабачок, морковь, брокколи, цветную капусту, болгарский перец, тыкву и огурцы.
Фрукты: что выбрать, как готовить
Фрукты рекомендованы в сыром виде, а также в составе коктейлей и компотов. Для борьбы с запорами можно использовать и сухофрукты, а точнее, сушеные сливы и абрикосы. Их можно запаривать для мягкости и предлагать ребенку ежедневно для размягчения стула. Чернослив и курага зачастую в процессе сушки обрабатываются диоксидом серы, поэтому не рекомендованы младшим детям.
К слову о супах
Многие мамы полагают, что наличие в рационе ребенка первого блюда помогает справиться с проблемой запоров. Это, безусловно, так, но только в том случае, если супы правильные. А точнее, полезные для детского организма. Детям до 3 лет категорически противопоказаны наваристые мясные бульоны, особенно сваренные на кости. Такие супы изобилуют экстрактивными веществами, которые не только способствуют усилению запоров, но также негативно влияют на почки и могут стать причиной аллергических реакций.
Супы для маленьких детей и в особенности для тех, кто страдает запорами, следует готовить на овощном бульоне. А мясо отваривать отдельно и добавлять в уже готовое блюдо непосредственно перед подачей на стол.
Вторые блюда
Детям, страдающим запорами, рекомендованы нежирное мясо и рыба в умеренных количествах. Что касается способов приготовления, оптимальными являются отваривание, тушение, запекание и приготовление на пару. В качестве гарнира хорошо подходят гречка и овощи.
Кисломолочные продукты
Кисломолочные продукты, такие как бифидок, йогурт, кефир, ряженка, являются эффективными помощниками в борьбе с запорами. Поэтому они рекомендованы детям для ежедневного употребления. Однако следует помнить, что злоупотреблять кисломолочными продуктами нежелательно, поскольку можно спровоцировать нарушения обмена веществ и излишне «нагрузить» желудок и почки.
Если говорить о кефире, то суточная норма для деток от 1 до 2 лет составляет 100 мл, для детей до 3 лет – 200 мл.
Примечательно, что слабый, то есть односуточный кефир оказывает послабляющее действие, а крепкий трехсуточный, напротив, закрепляет стул.
Какие продукты рекомендуется ограничить?
Детям, страдающим запорами, следует значительно ограничить следующие продукты и блюда в рационе:
- рисовую и пшенную кашу;
- свежую сдобу, торты, пирожные;
- наваристые супы;
- жирную рыбу и мясо, консервы, тушенку, копчености;
- жирную сметану, мороженое;
- майонез;
- жареные яйца;
- картофель, груши, гранат, бананы, чернику, айву;
- грибы, бобовые, редис, редьку;
- крепкий чай, какао, кисель.
Автор: Олеся Бутузова, врач-педиатр
Запор – снижение количества или полное отсутствие дефекации. Диагностикой и лечением проблемы занимается семейный врач, педиатр или гастроэнтеролог.
О заболевании
Запор (констипация) не является самостоятельным заболеванием. Проблема характерна для нарушения функции кишечника, результатом которой становится невозможность адекватной его освобождения от каловых масс. У ребенка стул урежается (обычно менее 1 раза в 2 дня) или полностью прекращается, при этом требуется натуживание.
Запор чаще всего является следствием заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В основе проблемы лежит нарушение перистальтики. В зависимости от характера этой дисфункции запор может быть:
- спастическим, когда наблюдается слишком сильное сокращение мышц кишечника с невозможностью дальнейшего продвижения каловых масс наружу;
- атоническим, когда стенка кишечника полностью расслаблена и не может сократиться для выведения остатков пищи из организма.
У детей запор встречается довольно часто, особенно на этапе когда ребенок только начинает ходить в детский сад (психологическая этиология констипации). Важно распознать ее на ранних этапах и начать соответствующее лечение. В противном случае возрастает риск развития серьезных осложнений – кишечная непроходимость, аутоинтоксикация, присоединение бактериальной флоры.
Симптомы запоров
Запор сам по себе является изолированным симптомом, который может сопровождать целый ряд заболеваний ЖКТ. В зависимости от этиологии может меняться сопутствующая клиническая картина.
Ключевыми характеристиками констипации является снижение количества испражнений до 2 раз в неделю или полное их отсутствие, ощущение неполного опорожнения кишечника.
Дополнительными признаками, которые нередко сопровождают запор, являются:
- боль в животе – характер зависит от типа поражения кишечной стенки, при этом ребенок может ощущать как и постоянную ноющую боль, так и непродолжительные схваткообразные приступы;
- тошнота, метеоризм, рвота;
- потеря аппетита, снижение массы тела;
- незначительное повышение температуры тела.
Если причиной запора у ребенка является хирургическая патология, то в клинической картине может присутствовать также лихорадка, общая слабость, быстрая утомляемость, резкая болезненность передней стенки живота.
При наличии нарушений стула родители должны проконсультировать ребенка у врача. Если запор приобретает хронический характер, то дети становятся раздражительными, плохо спят, капризничают, страдает аппетит. На фоне нарушенной функциональности кишечника может присоединиться ухудшение качества волос, кожи и ногтей.
Причины запоров
Патогенетической основой развития запора является нарушение функции мышечной оболочки кишечника с ухудшением его перистальтики. Причинами могут выступать как инфекционные заболевания, спровоцированные определенным возбудителем, так и обострения патологий других органов и систем.
Наиболее распространенные причины запора у детей разного возраста:
- Нерациональное питание. Если малыш с первых дней получает тяжелую пищу, содержащую много белка, тогда есть все шансы на быстрое развитие запора. Для грудничков с целью профилактики нарушений стула очень важно стараться сохранить грудное вскармливание. Искусственные смеси повышают риск развития констипации.
- Нехватка воды в организме. Если ребенок мало пьет, тогда каловые массы в кишечнике становятся твердыми и с трудом выводятся из организма.
- Побочный эффект некоторых медикаментов. Антибиотики могут негативно сказываться на микрофлоре кишечника, что иногда провоцирует запор.
- Психологические аспекты. Иногда у детей на фоне психоэмоционального стресса замедляется перистальтика кишечника и происходит осознанное подавление акта дефекации. Так, не каждый ребенок сходит в туалет в гостях, кафе или детском саду.
- Аномалии развития пищеварительного тракта. При врожденных пороках даже у новорожденного может наблюдаться запор, связанный с первичным нарушением функции кишечника.
Хронические заболевания других органов и систем также провоцируют замедление или ускорение перистальтики. Это вызывает запор или понос у ребенка соответственно.
Диагностика запоров
«СМ-Доктор» — передовой медицинский центр, специализирующийся на диагностике и лечении заболеваний ЖКТ, которые сопровождаются запором. Современное оборудование и высококвалифицированный персонал способствуют максимально быстрому и объективному установлению причин и механизмов констипации у ребенка.
Наличие нарушений дефекации для конкретного возраста специалист устанавливает еще на этапе беседы с пациентом или родителями. Для подтверждения диагноза могут назначаться следующие обследования:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- кал на яйца гельминтов;
- УЗИ органов брюшной полости;
- ирригография – рентгенологический метод, который применяется при наличии подозрений на непроходимость кишечника;
- колоноскопия;
- КТ/МРТ органов брюшной полости.
При необходимости врач направляет ребенка на консультации смежных специалистов. Такой подход позволяет комплексно решать проблему запора и предупреждать ее появление в будущем.
Лечение запоров
Лечение запора у детей разного возраста направлено на улучшение перистальтики кишечника и облегчение его освобождения от каловых масс. Для достижения этих целей на первом этапе применяются немедикаментозные методы, а именно модификация образа жизни:
- нормализация питания с увеличением количества овощей и фруктов в ежедневном рационе;
- увеличение объема потребляемой жидкости;
- отказ от «тяжелой» пищи (фаст-фуд, большое количество мяса, сладости).
Прием слабительных средств у детей нежелателен. С одной стороны, это связано с риском развития побочных эффектов, а с другой – существует вероятность привыкания. Поэтому так важно выявить причину запора и воздействовать на нее. Однако есть группы препаратов, которые используются на первом этапе для нормализации пассажа каловых масс по кишечнику. Это средства, увеличивающие объем кала (например, на основе полиэтиленгликолая) – действуют примерно через 24 часа; и препараты «быстрого реагирования» (например, глицериновые свечи), которые ускоряют перистальтику, действие развивается через 10-15 минут.
Профилактика запоров базируется на рациональном питании, достаточному употреблению жидкости и своевременном лечении других заболеваний ЖКТ.
«СМ-Доктор» — клиника, где каждому ребенку, столкнувшемуся с запором, предоставляется полноценный комплекс услуг по выявлению и лечению первичной патологии любого генеза. Собственная лаборатория, современное оборудование и высококлассный персонал способствуют быстрому и качественному решению проблемы. Обращайтесь к профессионалам, чтобы ваш малыш почувствовал легкость освобождения!
ВРЕМЯ ПРИЕМА АНАЛИЗОВ
(понедельник – пятница)
1. Забор крови
с 8-00 до 12-00, с 13-00 до 16-00 в 120 каб.
2. Прием анализов мочи, кала. с 8-00 до 12-00, с 13-00 до 16-00 в 123 каб.
(яйца глистов, цисты лямблий) — собирать кал в пластиковую или стеклянную банку
копрограмму — собирать кал в пластиковую банку
3. Прием анализов кала на антиген лямблий — собирать кал в пластиковую банку.
4. Прием анализов на бак/посев, забор мазков с 8-00 до 12-00; с 13-00 до 16-00 в 123 каб.
(на дисбактериоз, на кишечную группу бактерий) – собирать кал в специальную стерильную банку.
Рекомендуется:
Хлеб пшеничный, ржаной, отрубяной, вчерашний, « 8 злаков », хрустящие многозерновые хлебцы с добавлением овсяных хлопьев, отрубей, несдобные сорта булочных изделий, сухое печенье.
Овсяная, гречневая, ячневая, пшенная каши, пудинги, запеканки с добавлением молока, 2раза в неделю: макароны, лапша, вермишель домашняя.
Супы вегетарианские ( либо на втором бульоне, на втором отваре ) овощные или на крупах.
Нежирная говядина, телятина, курица, индейка, кролик, отварные, а так же рубленые ( котлеты, фрикадельки, суфле ), колбаса « Докторская », нежирная ветчина.
Треска, судак, окунь, щука, хек, горбуша, пикша, форель, палтус, кета, семга, скумбрия, вся нежирная рыба в вареном виде ( куском, котлеты, фрикадельки ).
Овощные рагу, котлеты из различных овощей: Цветной капусты, кабачков, тыквы, моркови, свеклы. Овощные салаты из свежих овощей: огурцы, помидоры ( 600-800г. в день).
Печеные яблоки ( 2 шт. в день ), Сухофрукты, свежие яблоки, груши. Сливы, абрикосы, клубника, земляника, черная и красная смородина, черешня бананы ( 2 шт. в неделю )
Молоко-только в блюдо, до 50 г. Сметана ( 10 % жирности ), 30 г. Кисломолочные продукты-до 400 г. Творог ( 5 % жирности ), неострые сорта сыра.
Сливочное масло- в блюдо ( 20 г. в день ), растительное масло нерафинированное ( 35 г. в день ) оливковое масло.
Мед, варенье, зефир, пастила, мармелад.
Свежевыжатые соки с мякотью: из яблок, моркови, тыквы, ягодные, отвар из шиповника.
Яйца- всмятку, паровой омлет ( из расчета 1 яйцо в день ) .
Некрепкий чай, кофе, минеральная вода без газа ( по назначению врача ), компот из свежих и сушеных фруктов.
Не рекомендуется:
Хлеб свежий, изделия из сдобного теста, слоеного теста, блины, пироги, особенно из дрожжевого теста, пирожные.
Манная крупа, рис, зернобобовые, ( фасоль, бобы, горох, чечевица ).
Окрошка, молочные супы, супы на жирных мясных, рыбных, куриных бульонах.
Все виды жирных и острых колбас, вареные сосиски, сардельки, свинина, гусь, утка, жирная баранина, мясные консервы, пельмени.
Все рыбные консервы, жареная рыба, жирные сорта рыбы, осетрина, белуга, севрюга, копченая рыба.
Белокочанная и краснокочанная капуста, болгарский перец,, редька, редис, грибы, сырой лук и чеснок.
Гранат, кизил, хурма, айва.
Сало, свиной, бараний, говяжий жир, майонез.
Шоколад, халва, торты с кремом, нуга.
Консервированные соки, кисели.
Какао, крепкий чай и кофе, алкогольные напитки, квас, газированная вода, пиво, белое вино.
- Турбина С.В., Белоусова Е.А Диетотерапия запоров // Фарматека. 2008 №8
- Гурвич М.М. Лечебное питание. Советы гастроэнтеролога. М.: ЭКСМО 2011.
Общие правила питания при запорах.
1. Режим питания:
Желательно принимать пищу в одно и тоже время. Последний прием пищи может быть и перед сном ( например- стакан кефира и галеты с отрубями ).
Каждые 3-4 часа, всего 5-6 раз в день принимайте пищу как самое эффективное слабительное средство.
4. Не переедайте по вечерам, во время праздников, банкетов и т.д.
5. Вам НЕ рекомендуется исключительно вареная протертая и измельченная пища в виде пюре, суфле, киселей и т.п. Вы можете тушить, жарить, запекать на гриле, печь на костре свои блюда.
6. Объем пищи на каждый прием должен быть достаточный- не менее 300г, но и не слишком большой- не более 500г.
7. Основа Вашего питания при запорах- продукты, в состав которых входит много растительных пищевых волокон ( овощи, фрукты, ягоды, зелень ). Это самое эффективное физиологичное, безопасное слабительное «лекарство»!
8. Не забывайте, завтрак для Вас- основной прием пищи.
9. Жидкость принимайте по желанию, но не менее 1.5 л. в день.
Эффективен прием натощак 1 стакан теплой воды кипяченой или слабо минерализованной с солями магния.
10. Исключайте из рациона продукты, к которым у Вас есть индивидуальная непереносимость.
