Благодаря успехам неонатальной интенсивной терапии и реанимации за последнее десятилетие выживание недоношенных новорожденных значительно увеличилось [1-3].
Однако хроническая заболеваемость и инвалидизация детей, которые выжили, остаются высокими и не имеют существенной, стойкой тенденции к снижению даже в наиболее развитых странах [4-6]. С неонатальным периодом связана такая патология легких, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), формирующаяся преимущественно у недоношенных детей и имеющая хроническое течение [7-10].
Головной мозг наиболее чувствителен к гипоксемии и гипоксии, поэтому расстройства функций центральной нервной системы (ЦНС) – неизменные спутники дыхательных нарушений у новорожденных. Однако большинство младенцев с БЛД достигают нормального нервно-психического развития (НПР), если не перенесли тяжелого перивентрикулярного кровоизлияния (ПВК) или перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) [11]. Существует мнение, что дети с БЛД даже при отсутствии существенных повреждений головного мозга имеют неблагоприятное неврологическое развитие [12, 13].
Сведений о частоте различных исходов БЛД в настоящее время недостаточно. Безусловно, дети с БЛД могут стать группой с потенциальным риском развития отдаленной инвалидизации в виде различных неврологических, сенсорных нарушений, а также низких темпов прироста показателей физического развития, однако необходимы масштабные исследования для подтверждения этой гипотезы. В этой связи проблема изучения психомоторного развития и показателей здоровья детей с БЛД, позволяющая в будущем добиться уменьшения частоты формирования инвалидизирующих заболеваний и сохранения качества жизни, является актуальной и представляет как научную, так и практическую значимость. Цель настоящего исследования: выявить особенности физического и НПР у недоношенных детей с БЛД в течение первых трех лет жизни в зависимости от применяемых методик профилактики и лечения в неонатальном периоде.
Пациенты и методы исследования
Проведено сплошное описательное наблюдательное эпидемиологическое исследование, в ходе которого осуществлялся анализ историй болезни недоношенных новорожденных с БЛД, находившихся на лечении в городском клиническом перинатальном центре г. Омска в период с 2005 года по 2012 год включительно. В начале исследования была сформирована группа, которую составили недоношенные дети от 25 до 35 недель гестации в количестве 266 человек. Эти дети поступали из городских родильных домов на второй этап выхаживания в реанимационное отделение и отделение интенсивной терапии стационара. В последующем, для выявления особенностей течения неонатального периода в зависимости от применяемых методик профилактики и лечения, проводился сравнительный анализ 4 групп пациентов. Дети с БЛД, которые находились на ранней неинвазивной респираторной поддержке (НРП), но не получали куросурф, составили группу 1; дети с БЛД, которым вводили Куросурф и прибегали к ранней НРП, составили группу 2; дети с БЛД, которым не вводили куросурф и переводили на механическую искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), – группу 3; дети с БЛД, которым вводили куросурф и переводили на механическую ИВЛ, – группу 4. На заключительном этапе исследования проведено катамнестическое наблюдение за 63 выписанными из стационара недоношенными детьми с БЛД, рожденные в 2010–2012 годы. Внедрение современной «стратегии защиты легких» у недоношенных новорожденных привело к тому, что в настоящее время среди пациентов, сформировавших БЛД, преобладают дети с новой формой, получившие препараты сурфактанта при рождении (92 % в изучаемой когорте). По группам распределение детей было следующим: 2 ребенка из первой группы (3,2 %), 12 пациентов – 2 группы (19,0 %), 3 ребенка – 3 группы (4,8 %), 46 детей из 4 группы (73,0 %).
По массе тела при рождении дети были распределены следующим образом: экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) имели 14 детей (22,2 %), очень низкую массу тела (ОНМТ) – 49 пациентов (77,8 %).
Из 63 недоношенных, сформировавших БЛД, легкую степень поражения легочной ткани диагностировали у 51 ребенка (81,0 %), у 11 пациентов преобладали среднетяжелые изменения (17,5 %), 1 (1,5 %) недоношенный развил тяжелое заболевание.
Оценка физического развития проводилась по центильным таблицам ВОЗ (2006). Для оценки уровня НПР использовались две методики: шкала количественной оценки возрастного развития ребенка Л.Т. Журбы и Е.М. Мастюковой на 1-ом году жизни ребенка (в возрасте 1, 3, 6, 9, 12 мес.) и методика А.Ю. Панасюка с вычислением коэффициента психического развития (КПР) у детей перед поступлением в детское дошкольное учреждение в 2–3 года. Оценка коэффициента развития у недоношенных детей проводилась с учетом скорригированного возраста (СВ) – это разница между фактическим возрастом и недостающими до доношенного срока неделями гестации. Оценка тяжести поражения головного мозга новорожденного и ребенка первого года жизни была основана на клинических данных и результатах инструментального обследования. Нейросонография (НСГ) – является скрининг-методом для определения наличия и степени тяжести повреждения ЦНС у детей 1-го года жизни. НСГ проводилась в 1, 3, 6, 9 месяцев и в возрасте 1-го года по показаниям.
Материалы исследований подвергнуты статистической обработке с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.1 (лицензионное соглашение BXXR904Е306823FAN10). Проверка нормальности распределения количественных признаков проведена с помощью построения гистограмм, а также с использованием критерия Шапиро – Уилка. Информация обработана с применением методов описательной статистики. Сравнение значений ввиду распределения признака, отличного от нормального, было представлено в виде медианы (Р50) и интерквартельного интервала (Р=25; Р=75). Для оценки значимости различий количественных признаков использовался критерий Манна – Уитни (для двух независимых групп), для качественных признаков произведен частотный анализ с определением достоверности различий с использованием критерия χ 2 с поправкой Йетса. Значимость результатов выражалась в виде р = 0,… Результаты считались значимыми при р 2 с поправкой Йетса=0,01, p=0,904). При анализе антропометрических данных в 36 месяцев СВ было выявлено, что средние показатели массы и длины тела у половины детей 1 и 2 групп укладывались в диапазон 25–75 перцентилей, что соответствовало нормальным показателям физического развития. Таким образом, катамнестическое наблюдение демонстрирует, что к 3 годам жизни у большинства детей с БЛД, находившиеся на ранней НРП, показатели физического развития «достигают» доношенных сверстников (табл. 2).
Динамика физического развития детей с БЛД первой и второй групп
