Многие недоношенные дети испытывают трудности с поддержанием состояния бодрствования, восприятием изображений и звуков, а также при выражении позитивной реакции на прикосновения. Такой ребенок может тратить много энергии на питание, рост и блокирование интенсивных световых и звуковых раздражителей, поэтому у него остается мало энергии для социального взаимодействия.
Иногда родители чувствуют себя растерянными, если они не в состоянии установить визуальный контакт с малышом или почувствовать связь при прикосновениях к нему. Однако, будьте спокойны, потому что эти трудности нормальны. Из рекомендаций ниже вы можете узнать, как происходит развитие недоношенного ребенка и как вы можете помочь ему справиться с трудностями.
Позвольте малышу направлять ваше взаимодействие
Сначала, когда вы пытаетесь смотреть на ребенка и говорить с ним, он может глядеть в другую сторону, засыпать или становиться вялым. Ваш малыш подает сигнал о том, что он не готов смотреть, слушать и двигаться одновременно. В этом случае, сократите ваше взаимодействие, просто позволив ему смотреть на ваше лицо. Позднее вы можете тихо и мягко нашептывать ему, чтобы малыш следил за медленными движениями вашей головы из стороны в сторону. Но до поры до времени уважайте сигналы, подаваемые вашим ребенком, отводя взгляд или сохраняя тишину. Вы даете ему время, чтобы подготовиться к более активному взаимодействию. Кормление является особенно трудным для многих слабых младенцев, поскольку оно требует большой концентрации при совершении нескольких действий одновременно. Возможно, лучшая стратегия в течение этого периода — сохранять тишину. Ваш малыш даст вам понять, когда он сможет справиться с большей стимуляцией.
Понимание недоношенных детей
«Я взволнован» — сигналы, которые означают, что ребенку нужно успокоиться или побыть в тишине, включают:
ускорение или задержки в дыхании
потуги (как при дефекации)
побледнение или покраснение кожи
изменения в напряжении тела, такие как выпрямление ног или рук или вялость
внезапные резкие движения, судороги, вздрагивания
капризность в течение долгого времени
отвлеченность во время социального взаимодействия
засыпание в то время, когда малыш должен бодрствовать
«Я готов» — сигналы, которые означают, что ребенок организован и готов воспринимать информацию, включают:
неизменный цвет кожи
мягкие движения рук и ног
зафиксированный взгляд на вашем лице или каком-либо объекте
спокойный сон в приемлемое время, чтобы у малыша была энергия для восприятия информации во время бодрствования
Другие полезные советы для поддержки вашего недоношенного ребенка:
Обеспечьте успокаивающее окружение
Ваш малыш может быть чувствительным к свету, звукам или новым ощущениям, поэтому будьте особенно внимательны, когда он устал или пытается сосредоточиться на сложных задачах, таких как кормление или восприятие вашего голоса. Следите за местами и ситуациями, которые могут быть дискомфортными для малыша, и пытайтесь их избегать. Простой поход в продуктовый магазин с младенцем может оказаться тяжелым для его восприятия; малышу, возможно, нужно еще повзрослеть, чтобы справляться с возбуждением, которую создают подобные ситуации.
Позаботьтесь о темпе и времени
Будьте внимательны к потребности вашего ребенка просыпаться самостоятельно. Недоношенные дети стараются установить свой цикл сна и бодрствования. Следите за сигналами, говорящими о том, что ваш малыш готов к игре, но будьте уверены, что вы даете ему время, чтобы восстановиться или подремать.
Обеспечьте последовательность и предсказуемость
Как и большинству взрослых, малышам тоже нужно знать, чего ожидать. Это снижает тревогу и помогает им эффективнее справляться с задачами. Обеспечить ежедневный распорядок, работать с одним и тем же специалистом по уходу и укладывать ребенка спать в одну и ту же кровать — вот примеры того, как можно создать организованный и предсказуемый мир. Это помогает малышам чувствовать себя в безопасности, расслабиться и быстрее осваивать новые навыки.
Поддерживайте вашего малыша в старании помогать себе самому
По мере роста малыши учатся самостоятельным действиям и испытывают удовольствие от успеха. Даже самые незначительные попытки успокоиться — посасывая большой палец, например, — оправдывают себя и закладывают основу для последующих стараний. Слабый малыш может нуждаться в дополнительной помощи. Один из способов — поддержать его плечо, чтобы он мог переместить руку ко рту. Другой — помочь ему схватиться за ножку, чтобы он почувствовал больше стабильности. Эта, казалось бы, незначительная поддержка имеет огромное влияние на достижения вашего малыша.
Бережно обращайтесь с малышом
Когда ваш ребенок бодрствует, важно перемещать его нежно и медленно. Дети, рожденные раньше срока, по-прежнему с трудом двигаются плавно и порой не могут удержать руки и ноги от болтания или выпрямления. Держите ребенка ближе к себе, чтобы он почувствовал поддержку и тепло вашего тела, или пеленайте его — это будет необходимо до тех пор, пока его движения не станут целенаправленными и контролируемыми. Недоношенные дети иногда испытывают трудности с быстрыми движениями, и скорее всего вы увидите сигналы «Я взволнован», когда их перемещают резко или без пеленки или поддержки.
Следите за действиями малыша, которые позволяют ему стать более организованным. Они включают:
захватывание и удержание одеяла, вашего пальца или других объектов
захватывание постельных принадлежностей ногами
закрывание лица руками или засовывание их в рот
сосание соски или пальца
поджимание тела вперед с помощью сгибания рук и ног
Вскоре вы познакомитесь с индивидуальными способами коммуникации вашего малыша и будете в состоянии обеспечить поддержку, в которой он нуждается, чтобы взаимодействовать с миром.
Физическое развитие – динамический процесс роста (увеличение длины и массы тела, развитие органов и систем организма и так далее) и биологического созревания ребенка в определенном периоде детства, в основном, запрограммированных наследственными механизмами и реализуемых по определенному плану при оптимальных условиях жизнедеятельности. Это совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания.
Физическое развитие детей имеет огромное социальное и медицинское значение. Эксперты Всемирной организации здравоохранения определяют показатели физического развития как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка.
Для оценки физического развития детей до 1 года используют следующие показатели:
● пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);
● статические функции (двигательные умения ребенка); своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).
Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра. Параметры физического развития представляют различную клинико-диагностическую ценность. Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов. Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
Недоношенные дети имеют целый ряд анатомо-физиологических особенностей. Физическое развитие недоношенного ребенка нельзя оценивать по критериям их доношенных сверстников, поскольку это всегда будет приводить к занижению его параметров и искусственному утяжелению состояния ребенка.
При оценке физического развития у недоношенных детей следует учитывать такие понятия, как гестационный, постнатальный, постконцептуальный и корригированный возраст.
Гестационный возраст – число полных недель, прошедших между первыми сутками последней менструации и датой родов.
Постконцептуальный возраст – общий (то есть гестационный плюс постнатальный) возраст недоношенного ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери. Например, 7-недельный ребенок (ребенку 1 месяц 3 недели), родившийся на 25-й неделе гестации, трактуется как ребенок с постконцептуальным возрастом 32 недели.
Постнатальный возраст – это фактический (календарный) возраст, то есть число месяцев, прошедших после рождения ребенка.
Для расчета корригированного возраста необходимо из календарного возраста отнять те недели, на которые раньше срока родился недоношенный. Физическое развитие недоношенных детей необходимо оценивать только по корригированному возрасту.
Оценку показателей производят преимущественно двумя способами: параметрическим или сигмальным и непараметрическим – центильным.
Параметрическая шкала включает в себя среднюю арифметическую («норму») и отклонения от нее, измеряемые величиной сигмы (среднего квадратического отклонения).
Центильные таблицы показывают количественные границы признака у определенной доли или процента (центиля) детей данного возраста и пола. За нормальные величины приняты значения – в интервалах 25–50–75-го центиля.
Для оценки роста в неонатологии используют кривые роста плода и недоношенного ребенка. Кривые роста представляют собой графическое отображение динамики показателей антропометрии в зависимости от срока гестации. Кривые роста, как правило, содержат три измерения: массу, рост и окружность головы. Измерение массы, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, является точным измерением, поскольку для этого используют электронные весы. Окружность головы также может быть измерена с высокой степенью точности. Рост ребенка, по мнению экспертов, может быть измерен менее точно из-за вопросов позиционирования.
Современные кривые роста Фентона (2013) могут быть использованы для мониторинга роста плода и недоношенного ребенка (рис. 1 и 2).
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели физического развития, свойственные 80 % недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7 % условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля – это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3 % случаев. График позволяет сравнить рост недоношенного ребенка с ростом плода, начиная с 22 недель гестации и до 10 недель постнатального возраста. Диаграмма специально продлена до 50 недель, поскольку большинство недоношенных детей выписывают домой именно к этому возрасту.
Транзиторная потеря массы тела у недоношенных детей составляет до 10–20 %, в норме восстанавливается к 3–4 неделям жизни. Масса тела глубоконедоношенных детей удваивается к 2,5–3,5 месяцам, утраивается к 5–6 месяцам, а к году увеличивается в 4–7 раз. Недоношенные дети по физическому развитию сравниваются с доношенными детьми к 2–3 годам жизни, а с массой тела менее 1000 г – только к 6–7 годам. При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1–3 «коридор» центильных таблиц. В последующие годы глубоко недоношенные дети сохраняют «гармоничную» задержку физического развития.
Ежемесячная прибавка длины тела в первом полугодии составляет 3–4 см, во втором полугодии – 0,5–2,5 см в месяц, в среднем за год рост увеличивается на 27–38–40 см. Глубоко недоношенные дети растут быстрее.
Первый период вытягивания (ускоренного роста) у недоношенных детей наблюдается на 1–2 года позже, чем у доношенных детей.
Ежедневный прирост окружности головы у недоношенных детей в первые 3 месяца составляет 0,07–0,13 см (измерение проводится каждые 5 дней). В среднем, увеличение окружности головы в первом полугодии – 3,2–1 см, во втором полугодии – 1–0,5 см за месяц. К концу 1-го года жизни окружность головы увеличивается на 15–19 см и достигает 44,5–46,5 см. «Перекрест» показателей окружности головы и груди у здоровых недоношенных происходит между 3-м и 5-м месяцами после рождения.
Темпы увеличения окружности груди у недоношенных детей составляют примерно 1,5–2 см ежемесячно.
Риск задержки моторного развития у недоношенных деток намного выше, чем у тех, кто пришел в этот мир точно в «намеченный срок». Недавние исследования показали, что у детей, рожденных раньше срока, чаще наблюдаются проблемы с учебным процессом, возникают отставания в психоэмоциональном развитии. Самые важные отделы головного мозга наиболее активно развиваются на последних 5-6 неделях беременности. Поэтому недоношенные младенцы сразу же попадают в группу риска.
Опасность преждевременных родов
Количество недоношенных новорожденных растет, и медицина научилась их выхаживать на экстремально ранних сроках. Однако такие малыши очень уязвимы в плане дальнейшего развития. Увеличение среднего возраста будущих мам, развитие вспомогательных репродуктивных технологий привело к тому, что все чаще детки рождаются раньше того срока, который отвела на это природа.
Развитие моторики у малышей зависит от работы отделов мозга, которые отвечают за правильную позу, осанку, координацию движений. Малыш, родившийся раньше срока, начинает самостоятельно передвигаться только после того, как его опорно-двигательный аппарат сформировался. А поскольку он развивался в утробе недостаточное время, ему нужно оказать комплексную помощь, которая включает не только медикаментозное лечение, но и реабилитацию двигательной системы.
Особенности моторного развития недоношенных деток
Сразу хочется отметить, что часто психика малышей восстанавливается намного быстрее моторики. Поэтому вопросу развития двигательной функции и координации стоит уделять повышенное внимание.
- С момента рождения до возраста 4,5-6 месяцев недоношенные малыши значительно отстают в развитии от доношенных деток.
- В период с 4,5 месяцев до полугода скорость моторного развития немного увеличивается. Если подключить к процессу реабилитации специалистов, темпы развития могут догнать доношенных детей.
- С 6 до 9 месяцев опять наблюдается снижение скорости развития недоношенных деток по сравнению с доношенными.
- После 9 месяцев, в наиболее благоприятном случае, происходит выравнивание в моторном отставании. Передвижение и равновесие нормализуется к возрасту 13-18 месяцев. Наблюдается неловкость и неуклюжесть в движениях, однако это проходит к 42 месяцам или раньше, если проводить специальные занятия и реабилитацию.
Недоношенные детки догоняют своих сверстников по моторному развитию к 20 месяцам, по речевому – к 2-м годам. Это приблизительные сроки – здесь все зависит от индивидуальных неврологических нарушений, которые появились в результате преждевременных родов.
Дети, рожденные от 24 недель
Развитие передовых перинатальных центров в РФ привело к быстрому росту количества недоношенных младенцев с низкой и экстремально низкой массой тела. Сегодня доля деток с весом меньше 1500 грамм составляет 1-2%, а весом меньше 1000 г – 0,5%. И хотя процент выживаемости этих детей заметно повысился, риски инвалидизирующих патологий никуда не делись.
Малыши, рожденные на сроке 32-36 недель, встречаются с проблемами развития патологий и инвалидности намного реже, чем те, которые родились на 24-32 неделе. По статистике 1 из 5 недоношенных с массой тела 1500 г имеет несколько причин инвалидности. У 32% недоношенных деток развивается детский церебральный паралич, у 15-44% — бронхолегочная дисплазия, у 5-8% — умственная отсталость, у 3-5% — гидроцефалия. Есть риски развития слепоты, тугоухости, эпилепсии.
Изучение состояния здоровья недоношенных малышей с очень низкой массой тела играет ключевую роль – в первый год жизни возможно ранее прогнозирование инвалидизирующих патологии и проведение эффективных реабилитационных программ. В нашем Центре практикуется раннее вмешательство, которое предотвращает высокий уровень психомоторных нарушений и соматической патологии у глубоко недоношенных детей.
Фундамент реабилитационных программ стоит на трех «китах»:
- Раннее начало реабилитации. Мы начинаем работать с недоношенными детками уже на 5-6 месяцах их жизни.
- Индивидуальный подход. Учитываем возраст, зрелость, тяжесть патологий, сопутствующие заболевания, генетические характеристики.
- Комплексная реабилитация. Она включает физические, психологические и медикаментозные средства.
Традиционно недоношенным деткам назначают курс массажа, однако он противопоказан в целом ряде случаев и не решает проблему ЗМР.
Задача нашего Центра – не только выходить недоношенного малыша, но и поставить его на ноги. И в этом нам помогают проверенные европейские методики реабилитации.
Лечение ЗМР у недоношенных детей
Перед тем, как назначить курс реабилитации таких малышей, наши специалисты проводят первичную диагностику, чтобы выявить спектр имеющихся проблем и разработать стратегию их решения. Программа лечения только комплексная и строго индивидуальная.
Все занятия и упражнения подбираются исходя из физических особенностей и потребностей маленьких пациентов. То, что эффективно работает с одним, может навредить другому. Поэтому мы не работаем «на поток» — в нашем деле спешка и невнимательность могут играть решающее значение.
Для того, чтобы не упустить время и не пропустить тревожных симптомов в развитии недоношенных малышей, мы предлагаем специальную программу динамического наблюдения. Первый визит мы рекомендуем провести в 4 месяца, а далее в 8 и 12 месяцев.
Мы поможем вам разобраться, какие особенности развития малыша носят временный характер и легко устранимы, а какие, возможно, потребуют больше внимания и знаний.
Программа лечения ЗМР у недоношенных деток включает:
- Терапия по методу Войта
- Методика Бобат
- Методика
- JKA-метод
- Занятия на платформе Галилео
- Микро-мануальная терапия
- Краниосакральная терапия
- Child’Space метод
Реабилитационный курс недоношенных малышей с ЗМР корректируется с учетом состояния пациента и темпов его развития.
В программу обязательно включается диагностика и занятия по методу Войта. Это уникальная терапевтическая методика лечения новорожденных с различными патологиями моторных функций, вызванных нарушениями ЦНС. Это хоть и трудный, но на 100% верный путь к движению и активности малыша.
Терапия Войта дает результат и в грудном, и даже в более старшем, подростковом возрасте. Занятия для младенцев достаточно интенсивные, но они дают оптимальную нагрузку на опорно-двигательный аппарат и помогают запустить рефлексы. Плюс этой терапии в том, что ее могут выполнять родители. Наши специалисты проведут обучающий курс, покажут и расскажут, как и что нужно делать – а вам остается только работать вместе с малышом на результат.
Мы не обещаем чудесного исцеления и моментального результата. Мы предлагаем трудную совместную работу, которая в итоге даст вашему недоношенному малышу реальные шансы на полноценную жизнь и крепкое здоровье.
Основным критерием определения степени недоношенности является масса новорожденного. Если ребенок рождается меньше 2500 г, он просто недоношенный. До 1500 г — недоношенный с низкой массой тела. Менее 1000 г — недоношенный с экстремально низкой массой тела. Однако бывает, что и доношенный ребенок рождается с массой менее 2500 г. таких детей относят к «маловесным».
Почему же малыш торопится появиться на свет раньше, чем запланировано природой?
Наиболее часто преждевременные роды связаны (обусловлены) с заболеваниями матери. Это соматическая патология, острые и хронические инфекционные заболевания, гинекологическая патология. Большое значение имеет отягощение акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами. Причиной преждевременных родов часто бывают осложнения беременности и родов. Особенно поздний токсикоз, иммунологическая несовместимость беременной и плода, преждевременная отслойка плаценты и раннее излитие околоплодных вод. Так же к недонашиванию могут привести профессиональные вредности, физические и психические травмы, вредные привычки матери. Фактором риска является так же возраст матери — моложе 18 и старше 35 лет.
Со стороны плода причинами преждевременных родов могут быть хромосомная патология и внутриутробная инфекция. Недоношенного малыша можно внешне отличить от ребенка, рожденного в срок. У недоношенных телосложение не пропорциональное. Голова велика относительно туловища. Кости черепа податливы, швы и малый родничок открыты. Кожа тонкая, темно-красная, подкожная клетчатка практически не развита. Кожа обильно покрыта нежным пушком. Ушные раковины мягкие, ногти очень тонкие. Пупок расположен ниже середины живота. У девочек недоразвиты половые губы, в связи с чем половая щель зияет. У мальчиков яички не опущены в мошонку.
Внутренние органы и системы так же незрелые. У недоношенных и «маловесных» детей защитные силы организма более слабы и несовершенны. Период адаптации к внешнему миру протекает у них напряженнее, чем у доношенных. В связи с этим неблагоприятные воздействия переносятся малышами особенно остро. Часто на этом фоне развивается патология. Заболевания, не представляющие опасности для других детей, у недоношенных и «маловесных» протекают тяжелее.
Что ждет малыша, родившегося раньше срока?
Из роддома или из специального стационара выхаживания недоношенных, где они проходят полное обследование, и при необходимости, лечение, после стабилизации состояния малыша выписывают домой под наблюдение педиатра.
Медицинское наблюдение за недоношенными и «маловесными» детьми в амбулаторных условиях должно проводиться очень тщательно. Специалисты нашей клиники уделяют особое внимание таким малышам.
Недоношенным и «маловесным» детям проводится регулярный контроль за динамикой физического развития малыша. Это показатели роста и массы тела. Так же очень важно своевременно выявить «тревожные» отклонения нервно-психического развития ребенка. Для этого необходимо регулярное наблюдение педиатра, консультации невропатолога. Невропатолог консультирует малышей от 1 до 3 раз в квартал в течение первого месяца жизни. Частота наблюдения педиатром и медицинской сестрой устанавливается индивидуально, в зависимости от состояния малыша и конкретных условий.
Чаще у недоношенных детей развивается анемия, рахит. Дети подвержены инфекционным заболеваниям, часто болеют простудой, отитом и др. Педиатры проводят профилактику этих заболеваний и своевременное лечение. Что значительно улучшает здоровье малышей. Всем недоношенным детям проводится аудиологический скрининг. У малышей повышен риск нарушений слуха, в связи с поражением нервной системы в неонатальном периоде, возможных эпизодов задержки дыхания и др. Так же все недоношенные малыши в обязательном порядке осматриваются офтальмологом. Первый осмотр проводят в возрасте старше 4-6 недель, и далее 1 раз в три месяца. Наблюдение окулиста необходимо для выявления ретинопатии. Эта тяжелая патология развивается вследствие недоразвития сосудов сетчатки глаза. Но своевременная диагностика признаков РПН, и последующее лечение с помощью современных методов крио- и лазеротерапии позволяют остановить прогрессирование болезни и сохранить зрение.
Хирург-ортопед осматривает всех новорожденных не реже 4 раз (в возрасте 1, 3,6 и 13 месяцев). Такой контроль позволяет вовремя обнаружить нередко встречающуюся у недоношенных, патологию, как дисплазия (недоразвитие) суставов. Правильно поставленный диагноз и своевременное лечение исключает возможные осложнения этого заболевания. Так же малыша осматривает ЛОР-врач минимум 1 раз в полгода. Если наблюдается дефицит роста и массы, ребенка консультирует эндокринолог. Для каждого малыша разрабатывается индивидуальный план мероприятий по реабилитации (восстановлению) здоровья. Особое внимание уделяется развитию двигательной сферы. Для этого используются программы массажа, лечебной физкультуры, закаливающим процедурам.
Необходимо и систематическое развитие психической сферы ребенка. Этому способствует постоянное теплое общение и разговор с малышом, показ игрушек. Для оценки гармоничности развития желательно, чтобы со второго полугодия жизни ребенка консультировал логопед и детский психолог.
Сложная проблема — профилактическая вакцинация маловесных и недоношенных детей. Исследования показали, что при вакцинации по общепринятому календарю прививок, иммунитет вырабатывается только у половины таких малышей. Поэтому детям, родившимся с массой менее 1200 г, вакцинация переносится на более старший возраст. Вакцинопрофилактику должны проводить квалифицированные специалисты. Ведь в каждом конкретном случае сроки ее проведения индивидуальны.
Отметим, что исследователи пристально изучают проблему недоношенности. Многолетние наблюдения показывают, что, несмотря на описанные особенности малышей, при хорошем уходе, должном внимании старания родителей и врачей не проходят зря! Дети успешно развиваются, и после года догоняют своих сверстников по психо-физическому развитию. Вспомним, что основоположник современной физики — Исаак Ньютон родился недоношенным. Бытует легенда, что он был так мал, что его поместили в овчинную рукавицу, лежавшую на лавке, из которой он однажды выпал и сильно ударился головкой об пол). Известно, что великий полководец Наполеон Бонапарт так же родился недоношенным. И был таким маленьким, что принимал ванну в деревянной кружке, вырезанной специально для него. Крупнейший государственным деятелем Винстон Черчилль родился на сроке семи месяцев. Эти известные личности родились недоношенными, но это не помешало им стать великими.
